SIŁA WIĘZI

Moderatorzy: lulla, Opiekun Strefy Problem

SIŁA WIĘZI

Nieprzeczytany postautor: lulla » 08 wrz 2015, 13:08

Świetny artykuł o zmianach w terapii, DSM V i za moment ICD 11.


Bożena Maciek–Haściło

SIŁA WIĘZI – wykorzystanie teorii relacji z obiektem i teorii więzi w grupowej terapii uzależnień

„Ludzie mają dwie podstawowe potrzeby, więź i autentyczność. Kiedy autentyczność zagraża więzi, to więź przysłania autentyczność”
Gabor Mate’

Od wielu lat pracuję z osobami uzależnionymi, kształciłam się w modelu, który w Polsce był i nadal jest powszechnie stosowany. Zdobywana wiedza i praktyka w paradygmacie psychodynamicznym coraz bardziej wpływała jednak na moją pracę z pacjentem uzależnionym. Przechodząc z jednego modelu w drugi, często miałam poczucie, że przekraczam swoje wewnętrzne granice wynikające z wcześniejszych założeń terapeutycznych, które były dla mnie pewnymi dogmatami, sztywnymi ramami pracy z pacjentem uzależnionym określającymi, co wolno, a jak nie należy pracować. Wszyscy pacjenci uzależnieni „mieścili się” w tych ramach i albo do nich pasowali, albo nie, co oznaczało, że są w oporze, w mechanizmach, itp.
W mojej ocenie w ostatnich latach w lecznictwie odwykowym zachodzą duże zmiany dotyczące paradygmatu teoretycznego, jesteśmy świadkami poszerzenia i uelastycznienia sposobu pracy. Pokusiłabym się nawet o stwierdzenie, że w pewien sposób rewolucji, bądź co najmniej bardzo intensywnej ewolucji w zakresie pomocy osobom uzależnionym. Wprowadzone DSM V i za moment ICD 11 na pewno będą sprzyjały tym zmianom i wprowadzą różnorodne oraz inne – w dużej mierze różne od dotychczasowych – strategie i narzędzia pracy terapeutycznej z pacjentami uzależnionymi. Dziś, po wielu latach doświadczeń jestem przekonana, że kierunek mojej pracy i poszukiwań jest właściwy, jednocześnie zdaję sobie sprawę, że to, co proponuję w ich efekcie, to poszerzenie oferty a nie zastąpienie jednego dogmatu drugim.
Moja propozycja dotyczy pewnej grupy pacjentów, którzy mogą z tego skorzystać i wiele zmienić w swoim życiu, czyniąc je bardziej satysfakcjonującym i pozbawionym tak intensywnego i permanentnego cierpienia. Metoda pracy, którą proponuję, jest wymagająca i niemożliwa do oferowania wszystkim naszym pacjentom, natomiast myślenia o pacjentach w ten sposób nic nie ogranicza.
* * *
Od pierwszych terapeutycznych doświadczeń w pracy z osobami uzależnionymi doceniałam siłę więzi i relacji, zarówno tej między ludźmi jak i tej terapeutycznej. Dość szybko rozpoznałam, że wczesnodziecięce doświadczenia wnoszone przez pacjentów w proces terapeutyczny są bardzo ważne i praca w ich obszarze wspiera zmianę, nie można jej więc ignorować. Stąd w swojej pracy terapeutycznej stawiam akcent na ten właśnie aspekt.
W artykule opiszę moje psychodynamiczne, grupowe doświadczenia w pracy z osobami, które mają problem z używaniem substancji psychoaktywnych i nałogowymi zachowaniami. W pierwszej części zarysuję podłoże teoretyczne modelu pracy, który tworzę i który, warto dodać, podlega nieustannej modyfikacji. Następnie przedstawię moje doświadczenia dotyczące terapii grupowej opartej o wspomniane założenia. W ostatniej części podzielę się efektami terapii, spróbuję opisać zmianę, jaka zachodzi w uczestnikach grupy, w ich relacjach, a także to, co dzieje się z używaniem przez nich substancji, czy nałogowymi zachowaniami. Odniosę się także do kwestii abstynencji, która często wzbudza w osobach przyglądających się temu rodzajowi pracy najwięcej zainteresowania, a czasami nawet kontrowersje. Podzielę się spostrzeżeniami, jak ostatni etap terapii aktywuje konflikty związane z przeżywaniem straty i pożegnaniem. W hipotezie, którą stawiam, konflikty te znajdują swoje odzwierciedlenie w „żegnaniu się” z zażywaną substancją czy nałogowym zachowaniem.
Konflikt intrapsychiczny jako fundament teorii psychodynamicznej
Teoria psychodynamiczna zakłada, że zajmowanie się wewnętrznymi konfliktami poprzez najpierw ich ujawnienie, a następnie wgląd i przepracowanie, niesie uwolnienie od objawów i rozwój osobisty pacjenta. Jeżeli spojrzymy na problemowe używanie substancji lub na nałogowe czynności jak na objaw wewnętrznych nieświadomych konfliktów, trudności i kłopotów człowieka, to otwiera się przed nami nowy kierunek pracy terapeutycznej, który definiuje i wskazuje nam to, na czym będziemy się w niej koncentrować. W mniejszym więc stopniu skupimy się na objawie np. piciu, a w większym na dotarciu do źródła problemu, czyli konfliktu.
Celem mojej pracy nie jest skupienie się na piciu i/lub czynności, lecz na tym, co znajduje się u podstaw tego problemu (patrz schemat). Fundamentem początku procesu terapeutycznego z pacjentem są więc najczęściej pytania: Co Pan/Pani chce zrobić ze swoim piciem, używaniem? Jak Pan/ Pani je rozumie?
W tym momencie zauważamy różnicę między podejściem psychodynamicznym, a modelem, który do tej pory jest w Polsce najbardziej powszechny. Zakłada on, że problemami wewnętrznymi wynikającymi z dzieciństwa, przebytymi traumami należy zajmować się wtedy, gdy pacjent ma ustabilizowaną abstynencję i skupiać się – szczególnie w pierwszym okresie – na piciu lub czynności i dążeniu do osiągnięcia przez niego całkowitej abstynencji.
W moim podejściu inspirowanym teorią psychodynamiczną pracuję nad konfliktami intrapsychicznymi od początku procesu terapii, skupiam się na dotarciu do źródła konfliktów, na ich ujawnieniu i pracuję z pacjentami, którzy nie mają w danym momencie ugruntowanej, długotrwałej abstynencji.
Więź i relacja jako źródło konfliktu
Zgodnie z przyjętymi przeze mnie założeniami teoretycznymi spostrzegam, że wszyscy pacjenci, z którymi pracuję, piją/używają głównie z powodów wewnętrznych konfliktów, jakich doświadczają, a zażywanie/używanie jest tylko ich sposobem na to, by sobie z nimi poradzić. Jeśli to konflikt jest przyczyną objawu, w tym również uzależnienia, to nasuwa się naturalne pytanie – co jest źródłem powstawania tego konfliktu. Większość z nich ma swoje źródło w relacjach z ludźmi, które powstały w okresie wczesnego dzieciństwa, w relacji z podstawowymi obiektami. Ujawnienie i wgląd w to cierpienie oraz w wewnętrzne konflikty pozwala je przepracować i przeżyć korektywne doświadczenie.
W związku z tym, że cierpienie to ma swoje źródło w relacjach z innymi ludźmi, to automatycznie powstaje pytanie o formy pomocy i najlepsze metody pracy terapeutycznej. Zgodnie z tym co do tej pory przedstawiałam, powodzenie terapii zależy przede wszystkim od rozwiązania konfliktu związanego z więzią i siły oddziaływania ukierunkowanego na zmiany w tym obszarze funkcjonowania. Najbardziej temu sprzyjająca i mająca największą moc jest terapia grupowa, szczególnie ta prowadzona „na procesie”, w której aktualnie doświadczane relacje w grupie stają się figurą. Zakładam, że pacjenci w tym procesie uczą się bliskości, co jest czynnikiem leczącym i przynoszącym zmianę, a co w efekcie pomoże im w tym, aby zrezygnowali z substancji/czynności bądź regulowali jej sposób zażywania.
Więź i relacja a substancja lub czynność
Według głównych przedstawicieli teorii relacji z obiektem (M. Klein, W.R. Fairbairn, D. Winnicott, O.Kernberg, W.R. Bion) dziecko z jednej strony w relacji z podstawowym obiektem, jakim jest matka, dostaje dużo wsparcia, ale także doświadcza frustracji. Żadna matka nie jest w stanie natychmiast rozpoznać i zaspokoić wszystkich potrzeb dziecka. Jeśli frustracje nie są zbilansowane przez działania ochronne i opiekuńcze ze strony podstawowego obiektu, przeżywa ono wtedy na poziomie nieświadomym złość i wściekłość na matkę. W związku z pragnieniem zachowania obiektu, a tak naprawdę zachowania i obrony więzi – bo jest ona dla dziecka silną biologiczną potrzebą – idealizuje ono obiekt matczyny, a wściekłość i złość przekierowuje na siebie. W celu obrony więzi i dla rozwiązania konfliktu następuje rozdzielenie na zewnętrzną, idealną „dobrą Matkę” oraz na wewnętrznego złego, negatywnego „siebie”. Złość zostaje „umieszczona” w sobie, bo dziecko instynktownie się boi, że przeżywane przez niego to intensywne uczucie zagrozić może więzi, że może zostać porzucone przez matkę, a to zagraża jego przeżyciu.
Wystarczy w tym momencie wspomnieć o fenomenie choroby sierocej, w której dziecko „suche” i nakarmione, ale pozbawione miłości i kontaktu, umiera. Właśnie dlatego więź traktujemy jako potrzebę biologiczną.
Relaksujące, przyjemne, pozytywne działanie środka psychoaktywnego odpowiada wyidealizowanej matce, podczas gdy wyrządzone przez narkotyk, alkohol szkody można rozumieć jako trudne uczucia (przede wszystkim złość) skierowane przeciwko własnej osobie. To założenie wprowadza zasadniczą zmianę postrzegania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych czy czynności jako obiektu, który daje złudne schronienie i bezpieczeństwo. Zdecydowanie wśród ludzi, ale również wśród terapeutów, powszechniejsze jest myślenie o alkoholu tylko jako niszczycielu. Warto też pamiętać, że substancje dają szybką gratyfikację. Alkohol i inne substancje psychoaktywne służą łagodzeniu uczuć samotności, bólu i cierpienia, podniesieniu poczucia wartości i sprawczości. Ma to oczywiście złudny charakter. Substancje dają poczucie natychmiastowych efektów, dodając otuchy, uczucia kontroli, komfortu i triumfu nad problemami w ramach struktury Ja.
Takie szybkie gratyfikujące efekty to:
1 zmiana w nastroju
2 spotęgowanie poczucia własnej wartości
3 wzrost siły, pewności i sprawczości
4 zintensyfikowanie pozytywnych emocji
5 unieważnienie intensywnych, negatywnych doświadczeń.

Substancje psychoaktywne stanowią sposób wypełnienia próżni tworzonej przez brak stabilizującej relacji. Jednocześnie jednak podtrzymują cierpienie uzależnionej jednostki, gdyż są zaprzeczeniem potrzeby więzi z drugim człowiekiem i prowadzą do szukania zaspokojenia w nich samych. Substancje pozwalają na osiągnięcie gratyfikacji poza obszarem interpersonalnych relacji. Uzależnienie zatem staje się sposobem unieważnienia potrzeby więzi międzyludzkiej na rzecz tworzącej się i dającej wiele zysków więzi między osobą a substancją czy czynnością.
Zależność od substancji psychoaktywnej jest więc zarówno konsekwencją jak i rozwiązaniem problemu uszkodzonej zdolności do rozwoju zdrowego przywiązania. To, co najczęściej widzimy u pacjenta, to konsekwencje jego zażywania, brak ludzi wokół niego, konflikty, dużo napięcia w pozostałych relacjach. Nie widzimy jednak tego, że stało się tak w wyniku poszukiwania bliskości i relacji, a tym, co miało im pomóc w reparacji, była substancja/ czynność jako obiekt, który zaspakajał ich relacyjne potrzeby. Myślenie, że przywiązanie osoby do substancji psychoaktywnej jest silne, ponieważ jest ona niezawodna i łatwiejsza do kontroli niż niepewny i nieprzewidywalny kontakt z drugą osobą, nie należy do powszechnych.
U moich pacjentów wyraźne są sygnały pokazujące, jak „w substancji” odnajdują bezpieczeństwo, stabilizację i przewidywalność. Pozostaje to w przeciwieństwie do uczuć i stanów (sprzeczność, niekonsekwencja, zazdrość, rozczarowanie itp.), które były dominujące w ich dzieciństwie i których najczęściej doświadczają w aktualnym życiu, próbując budować swoje relacje.
Wszyscy mamy takie doświadczenie, że zbudowanie i utrzymanie więzi z pacjentami uzależnionymi jest trudne. Wielu z nich będzie nieświadomie testować terapeutów, sprawdzać, potwierdzać, czy również oni będą ich traumatyzować, tak jak ich obiekty z przeszłości. Trudność w nawiązaniu relacji przyczynia się również do nawrotów. Pacjenci uzależnieni bardzo często pokazują w różny sposób, że nie chcą pomocy. Postawa przeciwzależna do terapii służy nieświadomemu udowodnieniu sobie, że ich wszystkie potrzeby zaspakajają substancje psychoaktywne.
Koncepcja pracy z osobami uzależnionymi
W grupowej pracy z pacjentami uzależnionymi dwie sprawy są dla mnie bardzo ważne. Pierwsza z nich to praca na analizie wewnętrznych konfliktów, często z odniesieniem do historycznie trudnych doświadczeń pacjentów z okresu dzieciństwa. Pomagając ludziom, wiemy, że ten rodzaj doświadczenia przyczynia się do głębokich, często bardzo trudnych przeżyć. Druga sprawa, na którą nieustannie zwracam uwagę, to zachęcanie pacjentów do przeżywania i wyrażania uczuć. Praca terapeutyczna zmierza przy tym do nauki ich pomieszczania/kontenerowania tak, aby nie wzbudzały pragnienia napicia się czy wykonania nałogowej czynności. To często balansowanie na linie, w którym trud włożony w doświadczanie uczuć musi być zrównoważony trudem ich przeżycia, w taki sposób, by nie musiały być natychmiast rozładowane.
Praca odbywa się w dwóch perspektywach, ważniejszą z nich jest obszar relacji między członkami grupy i psychoterapeutami będącymi aktywną jej częścią. Druga perspektywa to relacje w życiu pacjentów, te aktualne i te przeszłe, czyli przede wszystkim relacje z rodzicami. Obie te perspektywy się dynamizują, tworząc silną płaszczyznę do przeżywania i wyrażania uczuć, a to z kolei wymusza aktywność w uczeniu pacjentów pomieszczania doświadczanych afektów.
Pacjenci, z którymi pracuję, w swoich ważnych relacjach z ludźmi zaprzeczyli potrzebie więzi i bliskości. Czynność lub substancja stały się dla nich zastępczymi obiektami pozwalającymi zaspokoić kluczowe, emocjonalne potrzeby. W pracy o takich założeniach następuje więc przesunięcie akcentu z „walki z defektem”, jak często rozumiane jest picie czy nałogowe zachowanie, na rozpoznanie i zrozumienie funkcji i znaczenia objawu. Bardzo ważnym aspektem pracy terapeutycznej jest odwrócenie pierwotnego kierunku wczesnych doświadczeń, czyli nauczenie pacjentów, aby nie zwracali się przeciwko sobie. W kierowaniu agresji w swoją stronę widzę ważny mechanizm podtrzymujący dynamikę uzależnienia, ponieważ konsekwencje zażywania substancji i/lub czynność są wyrazem walki, wrogości wobec siebie. Staram się pomóc pacjentom w przeżywaniu złości, a przede wszystkim w tym, aby tej emocji nie kierowali przeciwko sobie. Staje się to ważnym celem terapeutycznym, sposób, w jaki złość pojawia się w relacji, w dużej mierze bowiem determinuje jej jakość i doświadczane w niej poczucie bliskości i bezpieczeństwa.
Nikt zajmujący się pomaganiem ludziom nie zaprzecza znaczeniu wczesnodziecięcej więzi pomiędzy matką a dzieckiem. Jakość więzi z opiekunem i to w jaki sposób łagodzi on stany emocjonalne, ma wpływ na wytworzenie się zdolności do samoregulacji, a z nią osoby uzależnione mają ogromny kłopot. Psychoterapia osoby uzależnionej polega na pomocy w rozwoju przywiązania. To pozwala pacjentom w sposób dojrzały doświadczać bliskości i wzajemności. To pomoże przerwać, wynikający z uzależnienia i zarazem będący źródłem uzależnienia, cykl izolacji. Udziałem wszystkich moich pacjentów jest okresowe bądź permanentne poczucie samotności.
Powszechnie znane jest stwierdzenie, że uzależnienie to „choroba uczuć”. Zapraszanie do doświadczania uczuć w grupie jest główną i podstawową ramą tej formy pracy. Budzące w pacjentach tak dużo na początku terapii dyskomfortu pytanie: „Jak się czujesz?” jest jej fundamentem. Prowadzi to do zakorzenienia uczuć w relacjach między członkami grupy jak również w relacjach uczestników z prowadzącymi.
Zauważam, że moi pacjenci we wczesnym dzieciństwie nie mieli szansy na zbudowanie bezpiecznego wzorca przywiązania. Historie jednych są dramatyczne, związane z porzuceniem, przemocą ze strony obiektu, inni doświadczyli straty, zaniedbania lub różnych psychologicznych uwikłań ze strony osób, które powinny im zagwarantować dobry rozwój i bezpieczeństwo. I tak właśnie zależność od substancji psychoaktywnej stała się substytutem zależności od drugiego człowieka. Zależność od człowieka była bowiem od dzieciństwa niesatysfakcjonująca a czasem niszcząca.
W wyniku wczesnodziecięcych doświadczeń pacjenci formułują nieświadome przekonania dotyczące dostępności figury przywiązania i zasad tej dostępności oraz prawdopodobieństwa otrzymania wsparcia w trudnych momentach. Nasi pacjenci odrzucają pomoc i nie potrafią z niej skorzystać i wiemy, jak długo trwa proces dochodzenia przez nich do dojrzałego, nieopartego na zależności zaufania do innych. Praca w grupie opiera się między innymi na regulacji siły dojrzałej zależności i bezpiecznego przywiązania. Pomaga to osobie uzależnionej zrezygnować ze „swojego zaufania” do substancji na rzecz zaufania do drugiego człowieka.
Z nieustanną pokorą odkrywam, jak bardzo nawiązane w grupie terapeutycznej relacje i korektywne w tych relacjach doświadczenia mogą stanowić przeciwwagę dla „siły i stabilności”, jaką daje uzależnionym pacjentom substancja czy nałogowa czynność.
............................................. pozostałą część artykułu dostępna w najnowszym numerze "TUiW" serdecznie zapraszamy do lektury


źródło: https://www.facebook.com/permalink.php? ... 0901536366
"Gdy wiosna przychodzi , trawa rośnie sama . "
Awatar użytkownika
lulla
Moderator
Moderator
 
Posty: 6528
Zdjęcia: 9
Rejestracja: 24 gru 2005, 10:40
Lokalizacja: Warszawa
Podziękował : 30 razy
Otrzymał podziękowań: 13 razy

Wróć do Alkoholizm

Kto jest online

Użytkownicy przeglądający to forum: Nie ma żadnego zarejestrowanego użytkownika i 5 gości